TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES
Traumatólogo
Introducción
Las lesiones de columna son muy frecuentes en pacientes poli-traumatizados. Es por esto que en ellos es de vital importancia que el equipo tratante tome todas las precauciones para evitar provocar o empeorar una lesión neurológica. Es así como en estos pacientes se debe realizar un examen metódico de la columna, además de inmovilizarlos y trasladarlos en forma adecuada.
Según algunos estudios hechos en Norteamérica, la incidencia global de fracturas en la columna es de 64 por 100000 habitantes, con 2 picos de presentación, el primero en hombres jóvenes y el segundo en mujeres ancianas. En los estados unidos se estima que su prevalencia es de más de 50.000 fracturas espinales al año. Aproximadamente el 1 a 3 % de los pacientes que consultan en los Servicios de Urgencia presenta una lesión en la columna.
Es probable que la incidencia en los pacientes poli-traumatizados sea mayor, ya que existen lesiones menores o lesiones ocultas de columna que no están incluidas en estos estudios.
Las lesiones de columna denominadas “ocultas”, corresponden a aquellas que no son diagnosticadas o cuyo diagnóstico se hace en forma tardía. Estas lesiones “ocultas” se asocian a situaciones de emergencia que amenazan la vida como por ejemplo hipotensión, bajos puntajes en la escala de Glasgow y lesiones críticas en otros órganos o sistemas; como también se asocian a pacientes que presentan alteraciones de conciencia. Otros autores han sugerido que la falta de diagnóstico de estas lesiones se debe a un estudio de imágenes insuficiente, de mala calidad o a la mala interpretación de los mismos. Las lesiones no diagnosticadas son 4,5 veces más frecuentes que en la columna cervical que en la tóraco-lumbar.
El mayor problema de estas lesiones es que, por la falta de diagnóstico oportuno, se produzca una lesión neurológica. Sin embargo, esto representa el 0,0025% de los casos de traumatismos de columna con lesiones neurológicas asociadas. En otros casos, las lesiones no diagnosticadas pueden provocar dolor persistente y deformidad. Se estima que alrededor de 12.000 norteamericanos sufren y sobreviven a una lesión medular al año.
Evaluación
La evaluación de un paciente poli-traumatizado con sospecha de lesión en la columna, sigue los conceptos expuestos por la academia americana de cirujanos en el curso de manejo avanzado del trauma o ATLS.
La evaluación primaria del paciente incluye el conocido ABC del trauma, dónde se pone especial énfasis en el manejo de la vía aérea (letra A) con protección de la columna cervical. Si bien la evaluación de la columna en forma dirigida es parte de la evaluación secundaria, la columna debe ser inmovilizada en el sitio del accidente, y mantenerse así durante el traslado y hasta que las probables lesiones hayan sido estudiadas. El protocolo ATLS considera que todos los pacientes que hayan sufrido un trauma tienen una lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario. El sistema ATLS busca introducir un alto nivel de sospecha de lesión cervical, evitar las lesiones no diagnosticadas y prevenir el potencial deterioro neurológico de los pacientes. Con el mismo objetivo en mente, no debemos olvidar que durante la evaluación del paciente, éste siempre debe ser movilizado bloque.
En el caso de la letra C o “circulación”, nuevamente tenemos un punto crítico dónde el manejo
básico del trauma puede tener grandes repercusiones sobre eventuales lesiones raqui-medulares. Mantener una adecuada perfusión de los tejidos puede ayudar a minimizar el daño isquémico secundario en una lesión medular.
Las lesiones medulares sobre C6, asociadas a una interrupción de la cadena simpática, pueden
presentarse con hipotensión y bradicardia, condición conocida como Shock neurogénico. El shock
neurogénico profundiza a su vez el compromiso medular por lo que es importante reconocerlo y
tratarlo.
Durante la evaluación secundaria, el objetivo es identificar y tratar las fracturas de columna
potencialmente inestables, desde un punto de vista mecánico y neurológico.
Como veremos a continuación, el examen debe ser realizado en forma sistematizada, de distal a
proximal o de proximal a distal, para evitar confusiones en la descripción del compromiso neurológico y su evolución.
Con el paciente inmovilizado y habiendo completado el examen por anterior, el paciente debe ser dado vuelta para poder examinar la columna buscando alteraciones en las partes blandas para-espinales y/o mal alineamiento.
Con el paciente sobre un costado, se deben palpar sistemáticamente las apófisis espinosas de toda la
columna, desde el occipucio hasta el sacro. Una vez finalizada la palpación, el paciente debe volver a
colocarse sobre su espalda, siempre movilizándolo en bloque.
El paciente puede mantenerse en la tabla espinal para facilitar los traslados necesarios para completar
los estudios de imágenes. Sin embargo, debemos recordar que el uso prolongado de la tabla espinal,
especialmente en paciente con alteraciones sensitivas, puede llevar a la producción de escaras por
presión. En términos generales el uso de la tabla espinal por más de 2 hrs no es recomendable, y una
vez completado el estudio imagenológico ésta debiera retirarse.
El examen neurológico debe incluir la evaluación motora, sensitiva y reflejos, así como también deben examinarse la sensibilidad perianal, el tono del esfínter rectal y el reflejo bulbo cavernoso. El sistema más utilizado para evaluar y clasificar un traumatismo raqui-medular es el propuesto por la ASIA (asociación Americana de lesiones medulares). Es importante poner atención en los puntos sensitivos y los grupos musculares a examinar para cada segmento medular, lo que nos permite obtener un examen físico estandarizado y universal, que sea comparable entre distintos examinadores y permita evaluar la evolución neurológica del paciente en el tiempo.
Clasificación
Los pasos recomendados por la ASIA para clasificar los traumatismos raquimedular son:
1° Determinar el nivel sensitivo a ambos lados
2° Determinar el nivel motor a ambos lados
3° Determinar el nivel neurológico de la lesión. Este se define como el segmento más caudal con función sensitiva y motora intacta a ambos lados.
4° Determinar si la lesión es completa o incompleta (en otras palabras si existe presencia o ausencia de función sacra): Si no existe contracción anal voluntaria ni sensibilidad perianal, la lesión es completa.
5° Determinar el grado de discapacidad
Para determinar el grado de discapacidad debemos hacernos las siguientes preguntas:
- Primero: ¿es la lesión completa? Si la respuesta es sí el paciente tiene una clasificación A en la
escala. Se debe entonces determinar la zona de preservación parcial (ZPP: hasta 3 segmentos
consecutivos por debajo del nivel neurológico de la lesión en que una lesión completa puede
presentar cierto grado de función motora o sensitiva) Si la respuesta es NO pregúntese:
- ¿Es la lesión motora incompleta? Si la respuesta es NO, el paciente tiene una clasificación B. Si
la respuesta es SI (o sea el paciente tiene contracción anal voluntaria o función motora más de
3 niveles por debajo del nivel motor en uno de los lados) debemos preguntarnos:
- ¿al menos la mitad de los músculos por debajo del nivel neurológico de la lesión tienen fuerza
M3 o más?. Si la respuesta es NO la clasificación es C, si es sí es D.
Estudio por imágenes La exploración radiológica comienza una vez que se ha completado la evaluación primaria y secundaria y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable.
Probablemente una de las primeras preguntas que vamos a hacernos al evaluar al paciente es si tiene
o no una lesión cervical y si se puede o no retirar el collar cervical.
Aquí vamos a hacer un alto para detenernos sobre cuándo es necesario tomar imágenes de la columna
cervical. El examen clínico ha demostrado tener baja sensibilidad en la detección de las lesiones cervicales (79 a 93%). Sin embargo, las mayoria de las lesiones no identificadas mediante el examen clínico son menores y no requieren cirugía al mismo tiempo que no provocan lesiones neurológicas.
Es así como los distintos estudios y consensos de expertos apoyan la idea de que en un paciente
asintomático (sin dolor cervical), se puede determinar que la columna está libre de lesión basándose
solamente en el examen clínico.
Según los protocolos del sistema ATLS, para poder declarar la columna cervical libre de lesiones y retirar el collar inmediatamente, deben cumplirse los siguientes requisitos:
Despierto, alerta, sobrio, neurológicamente indemne, sin dolor palpación columna cervical, rangos de
movilidad completos, sin dolor. Si cualquiera de los requisitos anteriores no se cumple, debe
sospecharse la presencia de una “lesión cervical inestable” y se deben obtener imágenes de la columna cervical. Lo mismo se cumple para pacientes con lesiones distractoras o niveles alterados de conciencia.
Otros criterios que se utilizan para evaluar la columna cervical en pacientes asintomáticos, son los
denominados criterios NEXUS.
El estudio NEXUS validó un protocolo que permite identificar clínicamente los pacientes con bajo riesgo de tener una lesión cervical y que por lo tanto no necesitan estudio de imágenes. Para que el paciente sea considerado de bajo riesgo se deben cumplir todos los siguientes criterios:
Despierto, alerta
Sin historia, signos o laboratorio de intoxicación
Sin lesión distractora
Sin dolor cervical
Sin dolor palpación línea media
Sin signos o síntomas neurológicos
Estos criterios han sido validados también en adultos mayores. La sensibilidad de estos criterios es de 99% para lesiones cervicales y 99.6% para lesiones cervicales mayores. Su valor predictivo negativo es de 99.8% (lo que significa que quienes no cumplen con criterios para tomar imágenes tienen muy pocas posibilidades de tener una lesión cervical. Dada su baja especificidad (12.9%), este protocolo tiene como consecuencia la toma de muchas radiografías potencialmente innecesarias.
Otra alternativa es la regla Canadiense para la columna cervical. Estas reglas se aplican a los pacientes despiertos, no intoxicados y con 15 puntos en la escala de coma de Glasgow.
La regla consiste en hacerse 3 preguntas:
1.- ¿Tiene el paciente factor de riesgo ALTO que requieran Rx?
• > 65 años
• Parestesias
• Mecanismo de alta energía (caída de > 1 m o de 5 escalones, carga axial sobre la cabeza,
accidente alta velocidad (> 100 k/hrs)
2.- ¿Son los factores de riesgo menor, Y SE PUEDE probar la movilidad del cuello en forma segura?
• Accidentes por alcance
• Paciente sentado en el servicio de Urgencia
• Paciente ambulatorio en cualquier momento
• Ausencia de dolor
• Comienzo del dolor tardío
3.- ¿Puede el paciente rotar la cabeza 45° a la derecha e izquierda, sin dolor?
SI EL PACIENTE NO TIENE FACTORES DE RIESGO ALTO Y PUEDE MOVER, PUEDE DESCARTARSE LESION CERVICAL SIN RADIOLOGIA.
La regla Canadiense han demostrado tener una sensibilidad de un 100% y especificidad de
42.5%. Utilizando estos criterios se logra reducir el número de imágenes solicitadas entre un 25
y un 50%. Al comparar los criterios Nexus con los canadienses, estos últimos logran reducir el número de radiografías innecesarias un 10% más.
En resumen, si nos encontramos frente a un paciente asintomático, basados en evidencia nivel
I, podemos utilizar la evaluación clínica (mediante la aplicación de los criterios NEXUS o
CANADIENSES ) para evaluar la necesidad o no de exámenes de imágenes y definir
razonablemente que estamos en presencia de una columna cervical con bajo riesgo de lesión.
¿Qué pasa en los casos en que el paciente se encuentra temporalmente no evaluable, sintomático u
obnubilado? Los paciente temporalmente no evaluables, son aquellos que presentan una alteración temporal del estado de conciencia, como por ejemplo las intoxicaciones o la presencia de lesiones distractoras. Para este grupo específico no existen recomendaciones claras. La conducta puede ser considerarlos directamente como un paciente con compromiso de conciencia, o mantenerlos con inmovilización cervical por 24-48 hrs repitiendo el examen clínico una vez que los factores externos hayan sido resueltos. Si en ese momento el paciente se encuentra asintomático, podría ser manejado como ya vimos anteriormente.
Los pacientes sintomáticos (que presenten dolor cervical o síntomas neurológicos) deben ser evaluados con imágenes de la columna cervical. La evidencia apoya el uso de radiografías en 3 planos (AP, lateral y trans-oral) agregando una TC en caso de no poder obtener imágenes adecuadas. La otra opción es usar directamente una TC.
En los pacientes que van a ser sometidos a una TC por lesiones en otras partes, la recomendación es
agregar la TC de la columna cervical.
En el paciente con compromiso de conciencia siempre se deben obtener imágenes de la columna
cervical. Sin embarago, no existe consenso sobre el protocolo a seguir. La recomendación de algunos
autores y paneles de expertos es siempre realizar una TC. Cuándo el resultado de la tomografía es
normal existen dos posibilidades: la primera es asumir que no hay lesión y, la segunda, complementar
con una resonancia magnética.
Podríamos agregar un 5° grupo de pacientes: aquellos que tiene una lesión de carácter vital y que
requieren una intervención quirúrgica inmediata. En estos pacientes, puede ser suficiente sólo una
radiografía de columna cervical lateral, además de mantener la columna inmovilizada con un collar
cervical.
Cuando se sospecha una lesión en la columna torácica o lumbar, el examen de preferencia es la TC del
área sospechosa. El uso de TC helicoidal ha demostrado ser costo-efectiva, identificando en algunos
estudios el 99.3% de las lesiones en la columna cervical, torácica y lumbar. Además, las lesiones no
diagnosticadas por éste método suelen ser menores y de tratamiento simple. Estudios recientes
también han demostrado que el uso de la TC de cuerpo completo permite diagnosticar lesiones
viscerales abdominales, así como lesiones de la pelvis y la columna.
La resonancia magnética no se utiliza de rutina en la evaluación de estos pacientes. Este examen es de gran utilidad en aquellos pacientes en que el cuadro clínico no concuerda con las imágenes radiológicas.
Tratamiento
A pesar de que el manejo del trauma raquimedualr ha mejorado mucho durante los últimos 20 años,
con el subsecuente aumento la sobrevida y pronóstico a largo plazo, aún no existe consenso respecto al tiempo de la cirugía ni a ninguna intervención terapéutica clínicamente efectiva.
COMO YA COMENTAMOS EN VARIAS OPORTUNIDADES, SIEMPRE DEBEMOS RECORDAR QUE EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA RAQUIMEDUALR COMIENZA EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
El manejo médico del paciente con un traumatismo RM es de vital importancia durante el período agudo posterior a la lesión. La lesión traumática disminuye la capacidad de la médula para autorregular la perfusión sanguínea a nivel local dejándola vulnerable frente a los cambios de presión sanguínea.
Distintos estudios apoyan la idea de que mantener la PAM sobre los 90 mmHg puede mejorar el
pronóstico neurológico de los pacientes con TRM.
Si bien no existe un algoritmo universalmente aceptado para el manejo de la PA, distintos método son
aceptados como por ej. el uso de monitorización invasiva de la PA; la mantención de volumen con
cristaloides, coloides o sangre y el uso de vasopresores en pacientes con Shock neurogénico.
Basados en estudios de pacientes con TEC, se recomienda mantener la monitorización y soporte de la
PA por al menos 7 días.
El manejo farmacológico de las lesiones de la médula espinal es controversial. La idea es disminuir el
daño causado por mediadores primarios y secundarios mediante la administración de distintos
fármacos. Uno de los fármacos que más se ha utilizado y que genera mayor controversias es la
metilprednisolona. Debido a la elevada tasa de complicaciones y a la falta de evidencia, la decisión de iniciar tratamiento con metilprednisolona dependerá de la evaluación clínica de cada caso en particular, los protocolos de la institución, etc. Existen una serie de otras alternativas que se encuentran en desarrollo e investigación y ninguna de ellas es utilizada todavía en forma extendida.
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