GUIAS CLINICAS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
YOXIGENOTERAPIA
Dr. Paulo Granata Sasson
Especialista en Medicina de Urgencia
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y OXIGENOTERIAPIA
I. INTRODUCCIÓN:
La insuficiencia respiratoria (IR) se define como el fracaso del
aparato respiratorio en su función de intercambio gaseoso necesario
para la actividad metabólica del organismo. Se asume cuando, en reposo,
vigilia y respirando aire ambiente a nivel del mar, la PaO2 es menor de
60 mm Hg y si se acompaña de una elevación de la PaCO2 > 45 mm Hg se
denominará I.R global o hipercápnica.
Este límite arbitrario viene dado por la curva de disociación de
la hemoglobina para el oxígeno que es relativamente plana por encima de
60 mmHg y muy pendiente por debajo, por lo que, en esta zona de la
curva, pequeñas caídas de PaO2 suponen importantes caídas en la SO2
(Saturación de oxígeno).
En el Servicio de Urgencia la principal manifestación clínica que
tiene la Insuficiencia Respiratoria la representa la disnea; aunque se
suelen superponer los términos disnea e insuficiencia respiratoria,
queda claro que son conceptos distintos; disnea es una sensación
subjetiva al respirar e insuficiencia respiratoria implica la
existencia objetiva de una PaO2 disminuida que se traduce en hipoxia.
Este síntoma es una causa frecuente de consulta en los Servicios
de Urgencias por parte de los pacientes. En el 66% de los casos tendrá
un origen cardiaco o pulmonar. La disnea puede ser aguda o crónica,
según el tiempo de evolución. Hay que tener en cuenta que la disnea es
una manifestación de muy diversas enfermedades (pulmonares, cardíacas,
metabólicas, psicógenas, etc), por lo que es fundamental, a parte de un
soporte terapéutico inmediato, una exploración física detallada y una
buena historia clínica que nos guien hacia la causa de dicho síntoma
para un tratamiento adecuado y específico.
La disnea aguda es siempre una situación potencialmente grave y
por lo tanto requerirá una atención inicial urgente junto con un
diagnóstico precoz. Se debe hacer una aproximación inmediata para
valorar los datos asociados que sugieran potencial gravedad como: la
existencia de dolor torácico, síncope, taquipnea muy marcada,
alteración del nivel de conciencia, hipotensión, cianosis, mala
perfusión periférica, desatauración, arritmias, etc., lo que exigirá
una actuación inmediata.
El carácter agudo o crónico viene dado por la rapidez de
instauración e implica diferencias en cuanto a la etiología, pronóstico
y tratamiento, aunque comparten un objetivo terapéutico esencial;
asegurar una adecuada oxigenación tisular. En los casos crónicos han
podido ponerse en marcha mecanismos de compensación, como poliglobulia
y aumento de 2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia, y retención renal
de HCO3 para la normalización del pH en caso de hipercapnia.
II. MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Inicialmente debemos descubrir las causas de disnea que puedan
poner en peligro la vida del enfermo e instaurar un tratamiento precoz.
Para esto se realizará una anamnesis y examen físico para en lo posible
poder establecer un diagnóstico sindromático; junto con los exámenes
complementarios nos aportarán los datos suficientes para poder corregir
y tratar la causa. insuficiencia respiratoria
a. Anamnesis y examen físico: fundamental conocer antecedentes
previos del paciente (LCFA; EPOC; asma, cardiopatias, DM,
IRC), su estado basal, si es dependiente de O2 domiciliario,
etc. Con respecto a la situación actual rescatar sintomas
acompañantes, forma de presentación aguda, crónica o
regudización. Examen físico evaluar signos vitales y descartar
rápidamente la necesidad de TOT. Reconocer signos de Hipoxia e
hipercapnia para poder correlacionar con la clínica.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOXIA E HIPERCAPNIA
HIPOXIA HIPERCAPNIA
- C de conciencia - C. de conciencia
- Cambios de personalidad - Cefalea
- Confusión - Confusión
- Ansiedad - Sopor
- Convulsiones - Coma
- Comp. circulatorio - Convulsiones
- Taquicardia - Asterixis
- Hiper o hypotension - Mioclonías
- Arritmias - Edema papilar
- IC - Comp. circulatorio
- Angor - Arritmias
- Cianosis - Hipotensión.
b. Pruebas Complementarias.
- La oximetría de pulso es considera como un signo vital más,
lamentablemente existen centros en los que aún no es registrada
en forma rutinaria. Es un método útil y rápido que emite una luz
infrarroja, midiendo directamente dos longitudes de onda de 660
nm (roja) y 940 nm (infrarroja) que son características
respectivamente de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida.
En general es una medida bastante confiable que puede alterarse
en situaciones como desaturaciones extremas (<75%),
hipoperfusión distal, anemia severa, otros tipos de Hb. (para lo
cuales existen otros dispositivos especiales como los Cooxímetros
que miden la CoHb.)
III. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento en la IRA es asegurar la
oxigenación del paciente, garantizar la ventilación si se halla
comprometida, tratar la causa y las circunstancias desencadenantes de
la IRA y prevenir las complicaciones.
1. Si existen signos de alarma o inestabilidad hemodinámica
aseguraremos la vía aérea y un acceso venoso,
iniciaremos, si precisa, TOT y/o maniobras de RCP.
Criterios Clínicos y Gasométricos de GravedaD
2. OXIGENOTERAPIA.
El oxígeno debe ser considerado como un fármaco y como tal, tiene
indicaciones formales, vías específicas de administración, efectos
fisiológicos, efectos colaterales o tóxicos y contraindicaciones. El
equipamiento de oxigenoterapia para pacientes en ventilación espontánea
estaría dividido en dos grandes categorías funcionales:
a. sistemas de bajo flujo:
Una característica de éstos sistemas es que no abastecen toda la
atmósfera inspirada por el paciente en cada ciclo respiratorio,
por lo tanto una parte del VC inspirado proviene del aire
ambiental. Se pueden administrar volúmenes bajos y altos pero con
una FiO2 dificil de controlar que va a depender del patrón
ventilatorio del paciente. Incluyen cánulas nasales (nariceras),
catéteres transtraqueales, mascarillas con reservorio.
b. sistemas de alto flujo:
Tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si varía
la ventilación del paciente o si su respiración es oral. Estas
mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones
regulables de oxígeno que permiten FIO2 entre 24-50%. Efecto
Venturi: cuando el oxígeno pasa a través del estrecho orificio de
entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas
laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla
dependerá del flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y
determinará la fracción inspirada de oxígeno. Esta mezcla aire-O2
alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para
satisfacer las demandas ventilatorias de la mayoría de los
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO2
es bastante estable.
La oxigenoterapia no controlada, en altas dosis (>0.6) y por
períodos de tiempo prolongado, puede determinar profundos efectos
deletéreos tanto a nivel broncopulmonar como sobre el sistema nervioso
central, como por ejemplo : depresión del centro respiratorio,
abolición de vasocontricción pulmonar hipóxica, hipercapnia y deterioro
de la oxigenación arterial, atelectasias de reabsorción,
traqueobronquitis aguda, disminución del clearence muco ciliar, daño
alveolar disuso (SDRA), broncodisplasia pulmonar, daño neurológico y
Fibrosis retrolental.
En el contexto del paciente con IR el objetivo de la
administración de oxígeno es aumentar la PAO2 y por tanto la PaO2.
El objetivo esencial es corregir la hipoxemia consiguiendo una
PaO2 > 60 mm Hg y una SO2 > 90 %. Incluso en pacientes con hipercapnia
crónica situaciones con PaO2 < 40-50 mm Hg traducen daños graves en los
órganos como el corazón, cerebro, riñón, hígado, así, aún existiendo
riesgo de depresión respiratoria debemos alcanzar el objetivo esencial.
Por ello se establecen Indicaciones de oxigenoterapia en
situaciones agudas:
1) Cualquier enfermo respiratorio agudo o crónico con PO2 < 50
mmHg,
2) Paciente previamente sano, con PO2 < 60 mmHg,
3) Enfermedades agudas con PO2 > 60 mmHg, en las que puede haber
cambios bruscos (asma, TEP, sepsis, Hemorragia, etc),
4) Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: Shock y
alteraciones en la hemoglobina (anemia con posible Hb < 10,
intoxicación por CO).
IV. ALGORITMO EN SU
SOSPECHA DE IR
SI
SIGNOS DE ALARMA VVP, O2, Considerar
TOT, RCP.
HISTORIA, EXAMEN FISICO; ECG; SAT O2.
DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO + GSA y EX. GENERALES
PaO2 <60 PaO2 >60
VALOR DE PaCo2 OTROS DIAGNÓSTICOS
ELEVADO NORMAL CON PA-aO2 AUMENTADA
PA-aO2 PULMONAR
NORMAL:
NO PULMONAR
V. BIBLIOGRAFIA
1. Rosen; Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice. 5º
Edition. 2005.
2. Tintinalli; Medicina de Urgencias. 6º Edicion. McGraw Hill. 2005.
3. Yera Bergua C, Espinosa de los Monteros M.J. Disnea en urgencias.
Insuficiencia respiratoria aguda. En: Julián Jiménez A. Editor. Manual
de protocolos y actuación en urgencias. Madrid: Nilo-Gráfica S.A. 2003.
p . 151-58.
4. Mena C, Moreno R. Aparato Respiratorio; Fisiología y Clínica. 6º
Edición, 2007. Cap.52 Insuficiencia Respiratoria.
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