Trauma músculo esquelético:
Lesiones de partes blandas y fracturas.
Dr. Nicolás Machiavello
Traumatólogo
LESIONES DE PARTES BLANDAS
Definición
¿Qué son las lesiones de partes blandas?
Para efectos prácticos, cuando nos referimos al aparato músculo esquelético, las partes blandas serían todas aquellas que no son hueso y que participan en los procesos de movimiento y desplazamiento de nuestro organismo. Nos referimos a los tendones, músculos y a los ligamentos.
En el contexto de la práctica deportiva, las actividades al aire libre y las lesiones laborlaes, son estas estructuras “blandas” las que se someten a un estrés repetitivo causando lesiones que pueden tener distinta gravedad
Evaluación y estudio
Para tener una correcta evaluación de las lesiones del aparto músculo esquelético, nunca debemos olvidar las reglas de la semiología: PREGUNTAR, OBSERVARY FINALMENTE PALPAR. Pregúntele al paciente cuánto le duele y dónde le duele. Con esos dos datos podrá identificar el lugar de la lesión y estimar su severidad (a mayor dolor, mayor severidad). Pregunte por el mecanismo y la energía involucrada, elementos que también pueden ayudar a determinar la severidad de la lesión. ¿Sintió el paciente algún chasquido? ¿Tiene historia anterior de lesiones similares….nota diferencias en relación a la lesión actual? Observe al paciente BUSCANDO: aumento de volumen y hematomas. Pregunte qué tan rápido apareció el aumento de volumen o el hematoma… Compare las dos extremidades buscando deformidad o asimetría. La presencia de hematomas o de aumento de volumen, especialmente de rápida instalación, sugieren la presencia de una lesión severa. Por último palpe cuidadosamente la zona dolorosa o lesionada buscando dolor puntual.
Después de la evaluación inicial, si usted sospecha de que se trata de una lesión de partes blandas, el siguiente paso es evaluar clínicamente la severidad de la lesión. Comience con los rangos de movimiento de la zona afectada. Compare la movilidad con la del lado sano. Si el paciente es capaz de mover la zona lesionada sin mucho dolor y con rangos casi completos ahora es su turno de mover la zona afectad agregando, si es posible, maniobras de estrés y evaluando nuevamente el dolor a lo largo del movimiento. En el caso de que el paciente tolere bien esta parte del examen, usted debe pedirle que a
continuación utilice la zona afectada (por ejemplo que camine, que tome algún objeto, etc.). Si durante su evaluación aparece dolor importante o los movimientos se encuentran muy reducidos considere la posibilidad de una lesión más seria (por ejemplo la presencia de una fractura, desgarro o esguince severo), INMOVILICE, OBTENGA IMÁGENES DE LA ZONA AFECTADA Y DERIVA EN FORMA OPORTUNA PARA UNA EVALUACIÓN POR ESPECIALISTA. Si se encuentra dentro de sus posibilidades y lo considera necesario, puede indicar mayor estudio de la lesión, ya sea con exámenes de imágenes para descartar la presencia de una fractura subyacente o con exámenes que le permitan confirmar o caracterizar mejor la lesión de partes blandas (por ejemplo mediante una ecografía de partes blandas).
Manejo
Prácticamente todos los pacientes con lesiones osteomusculares se benefician si se les aplica el tratamiento que se abrevia con la sigla inglesa RICE. RICE corresponde a una nemotecnia para REST (Repso), Ice (frio), Compression (compresión) y Elevation (elevación).
Reposo: Implica detener el uso de la extremidad. Disminuye la circulación y por lo tanto el edema, previene complicaciones si la extremidad se usa precozmente o si no estaba en condiciones de usarse.
Hielo: consiste en aplicar frio localmente. El hielo y los packs de frio no deben ser aplicados directamente sobre la piel, sino separados por algún tipo de tela. El frio debe aplicarse durante aproximadamente 20 minutos y luego se deben esperar entre 10 a 15 minutos antes de permitir el movimiento de la extremidad.
Compresión: se debe comprimir usando una venda elástica desde distal a proximal. Cuidado con comprimir en exceso y alterar la circulación!! Recuerde Chequear Circulación, sensibilidad y movilidad reiteradamente y no olvide de quitar los vendajes durante LA NOCHE!
Elevación: mantenga la extremidad en una posición sobre el nivel del corazón que sea confortable. Esto Disminuye el flujo sangíneo y por lo tanto el edema. MANTENGA ELEVADO DURANTE LA NOCHE!
APLIQUE RICE VARIAS VECES AL DIA DURANTE LOS PRIMEROS 2 A 3 DIAS O, MEJOR AÚN, HASTA QUE EL DOLOR Y EL EDEMA HAYAN DESAPARECIDO.
A.- ESGUINCES
Los esguinces son lesiones en los ligamentos. Estos se pueden dividir en 3 grados según el daño ocurrido y las manifestaciones clínicas
Los esguinces de primer grado son los más frecuentes. El ligamento sufre una distención pero sus fibras no se rompen. El paciente presenta dolor en la articulación luego de una torsión, especialmente al movilizarla, tocar el ligamento y estirarlo. Generalmente se acompaña de poco o nada de edema y no hay hematoma.
Si el paciente recibe un tratamiento adecuado será capaz de volver a la vida normal dentro de 1 o 2 semanas.
Los esguinces de segundo grado involucran la rotura de algunas fibras del ligamento. Rápidamente aparecen el edema y hematoma. El paciente presenta dolor al palpar los ligamentos, al movilizar la articulación y al realizar maniobras de estrés. En estos casos el paciente siente mayor temor y dolor al momento de forzar su articulación (por ejemplo al intentar caminar con un tobillo lesionado). La reparación de los ligamentos en estos casos puede tardar hasta 6 semanas.
El esguince de tercer grado implica una rotura completa del ligamento. En estos casos el edema y el hematoma son importantes en una articulación que presenta cierto grado de inestabilidad. Dentro de la primera media hora el paciente desarrolla un importante nivel de edema y dolor que le genera dificultad para mover la articulación. En estos casos la reparación completa de la lesión se prolonga por tiempos mayores a 6 semanas.
El tratamiento inicial para los esguinces es RICE.
B.- LESIONES MUSCULARES
Las lesiones musculares se conocen genéricamente como distenciones. La distención propiamente tal es una lesión producida por un estiramiento exagerado de las fibras musculares sin que éstas se rompan o presentando roturas muy pequeñas.
Los desgarros corresponden también a lesiones por estiramiento, con la diferencia de que aquí el daño muscular es mayor, con rotura de las fibras.
Las distenciones se manifiestan habitualmente con espasmo muscular (contracción involuntaria) y dolor. Generalmente no se observa edema y en el caso de los desgarros el hematoma puede aparecer con el transcurso de las horas. Si el paciente utiliza los músculos lesionados siente dolor y si los deja en reposo siente alivio.
El tratamiento de las lesiones musculares se basa en el RICE. El paciente debe elongar los músculos comprometidos despacio, en la medida que no le provoque dolor para que estos cicatricen sin acortarse. La reparación es completa cuando el paciente logra elongar y mover completamente sin dolor.
C.- LESIONES TENDÍNEAS
Dentro de las lesiones de tendones nos vamos a concentrar en las tendinitis. La tendinitis es una inflamación de los tendones. En la gran mayoría de los casos éstas corresponden a lesiones por sobreuso. Esto se explica porque casi todos los movimientos involucran la transmisión de fuerzas desde los músculos a hueso y articulaciones, a través de los tendones.
Cuando existe sobreuso, la vaina o envoltura del tendón produce más líquido lubricante y este a su vez genera compresión del tendón ya que la vaina no logra distenderse. El tendón y la vaina se edematizan y comienza la inflamación. Esto trae como consecuencia más lubricación y así se genera una círculo vicioso que termina en una tenosinovitis o una tendinitis.
Cuando comienzan a producirse micro roturas en el lugar de inserción del tendón el cuadro se denomina entesitis. Pueden también desarrollarse calcificaciones en relación a los tendones o las bursas, como
también puede inflamarse éstas últimas, cuadro denominado como bursitis, con lo que la inflamación se extiende finalmente a toda la articulación.
El tratamiento de estas lesiones es, en forma inicial, el mismo que para todas las lesiones de partes blandas: RICE, reposo, analgesia y control o limitación del movimiento.
FRACTURAS
Definición
Las fracturas se definen como la interrupción en la continuidad normal de un hueso .
Clasificación
Las fracturas pueden clasificarse según distintos parámetros. Uno de los que más información nos proporciona es el mecanismo de la lesión el que se divide primeramente en directo e indirecto. En los mecanismos directos, la fuerza es aplicada directamente sobre el hueso, por ejemplo una patada sobre la región del tobillo durante un partido de fútbol o una pierna de un escalador que golpea contra una roca tras una caída. En el mecanismo indirecto, la fuerza puede ser aplicada lejos del sitio de la fractura, como por ejemplo al quebrarse la clavícula luego de una caída apoyando la extremidad o en el caso de una torsión de la pierna durante la práctica de deportes como el esquí.
Le energía involucrada en el accidente (alta energía o baja energía), que puede ser inferida de la historia clínica, el rasgo de fractura, el examen físico y otros parámetros, nos aporta elementos importantes a la hora de definir el manejo de la fractura, su estabilidad, pronóstico, etc. La forma o “rasgo” de la fractura es otro elemento que nos permite clasificarlas o describirlas con mayor detalle, teniendo importancia para el especialista al momento de poder definir su estabilidad, planificar la cirugía, etc.
Otra clasificación muy importante es la que las divide en fracturas cerradas o expuestas, según si existe o no comunicación de la fractura con el exterior, generalmente a través de una herida en la piel, tema que veremos más adelante.
Sin embargo, más que las clasificaciones en sí mismas, lo más importante al enfrentar un paciente con una fractura es tener la capacidad de reconocer la fractura y realizar un manejo inicial apropiado de la misma y una derivación oportuna.
Evaluación
Para poder tener una apreciación clínica de la lesión y reconocer que estamos en presencia de una fractura debemos recordar los principios básicos del examen clínico músculo-esquelético que ya hemos mencionado con anterioridad: PREGUNTAR, OBSERVAR Y PALPAR. A éstos podemos agregar, para tener una evaluación completa: movilizar, evaluar estabilidad y por último función.
Al interrogar al paciente siempre se debe intentar aclarar el mecanismo y las fuerzas involucradas en la lesión, elementos que como ya vimos pueden ayudar a identificar las lesiones y presumir su gravedad. Recuerde preguntar la ubicación e intensidad del dolor para luego poder dirigir su examen a los lugares afectados.
La observación requiere que el examinador desvista cuidadosamente al paciente, teniendo cuidado de descubrir ambas extremidades para obtener una adecuada exposición y comparar entre la afectada y la presumiblemente “sana”. Fíjese en la presencia de heridas y/o deformidad y comparando las 2 extremidades en búsqueda de asimetrías.
Finalmente toque los sitios dónde sospeche que existen lesiones buscando crépitos óseos, movilidad anormal y/o dolor en puntos específicos. Realice siempre un examen neurológico y vascular de la extremidad afectada.
Los siguientes son signos y síntomas que sugieren la presencia de una fractura:
- Dolor en el sitio de la lesión
- Aumento de volumen y/o presencia de equimosis o hematomas.
- Deformidad de la extremidad
- Dolor al tocar, especialmente si es un dolor localizado
- Crepitaciones o movilidad anormal de los huesos
- Pérdida de la circulación, sensibilidad o movimiento en la extremidad
- Heridas en el sitio de la lesión a través de las cuales se pueda ver hueso
La sospecha de una fractura se confirma mediante el análisis de la misma con exámenes de imágenes. Las radiografías simples, en dos planos, son la primera línea de exámenes y deben solicitarse siempre frente a la sospecha de una fractura.
FRENTE A LA SOSPECHA DE UNA FRACTURA, y mientras espera la confirmación mediante exámenes de imágenes, lo que debe hacerse es inmovilizar la extremidad y manejar el dolor.
Tratamiento
Repasemos algunos de los conceptos generales relacionados con las inmovilizaciones
- Es muy importante que antes y después de realizar una inmovilización usted cheque la sensibilidad, los pulsos y la movilidad distal a la inmovilización de la extremidad. Cualquier alteración debe ser corregida antes de colocar la inmovilización en el caso de que se presente desde un comienzo, o revisando la misma si la alteración aparece después. No olvide posteriormente chequear frecuentemente la inmovilización que colocó ya que las cosas pueden cambiar al pasar las horas y los días (por ejemplo las vendas se pueden aflojar, la extremidad puede edematizarse, etc).
- La posición en que debe inmovilizarse la extremidad, siempre que sea posible, es la posición denominada “funcional”. En el caso de la extremidad superior es con Codo doblado en 90° / mano en leve flexión, y en el caso de la extremidad inferior con la rodilla doblada en 5-10° y tobillo en 90°.
Cuándo elija los materiales para su inmovilización, recuerde que éstas tienen una parte rígida y una parte acolchada. No se olvide de proporcionar el mayor confort posible, evitando que queden espacios libres, los queden rellenarse con material acolchado para que no exista movimiento dentro de la inmovilización.
Recuerde que existen también férulas comerciales diseñadas para inmovilizar en forma transitoria, mientras se traslada y evalúa al paciente, las que proporcionan suficiente estabilidad y analgesia en forma inicial. Estas férulas no cumplen con los requisitos de una inmovilización definitiva, por lo que deben ser cambiadas (ej. yeso, valva, etc.) una vez que se haya definido cuál va a ser el tratamiento definitivo de la lesión.
Cuando la lesión es en un hueso largo, se debe inmovilizar las articulaciones sobre y bajo la lesión (por ejemplo en la pierna se deben incluir la rodilla y el tobillo). En el caso de las articulaciones la inmovilización debe extenderse sobre y bajo la articulación (por ejemplo en el codo debe incluir el brazo y el antebrazo).
Una vez que termine de inmovilizar al paciente, pregúntele cómo se siente y que cambios percibe con respecto a cuándo tenía la extremidad libre. Estas mismas preguntas repítalas cada vez que re-evalúe su inmovilización.
Como vimos anteriormente, prácticamente todos los pacientes con lesiones ósteo musculares se benefician si se les aplica el tratamiento conocido como RICE. Si aplicamos RICE estaremos manejando el dolor, la inflamación de los tejidos y el edema.
Para la mayoría de las lesiones en la extremidad superior puede inmovilizarse adecuadamente con un cabestrillo y una envoltura. Estos dos elementos pueden obtenerse mediante vendajes triangulares o utilizando los productos comerciales disponibles para ello.Las otras dos inmovilizaciones de uso más frecuente en la extremidad superior, ya sea en modalidad valva o yeso, son las inmovilizaciones braquiopalmares o antebraquiopalmares que se muestran a continuación.
En el caso de la extremidad inferior, la mayoría de las lesiones se pueden inmovilizar con una valva o un yeso, bota corta, bota larga o tipo rodillera. En el caso de instalar un yeso en una lesión aguda, la recomendación es que luego lo abra, para disminuir los riesgos de compresión de la extremidad
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