MANEJO DEL GRAN QUEMADO
Descripción y epidemiología del problema de salud
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.
Actualmente es más probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Para ello se requiere de un tratamiento prehospitalario efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea.
En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepción de los mayores de 60 años. Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 años, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 años, y en forma más importante, en el grupo de menores de 5 años. En conjunto, los menores de 5 años y los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.
Junto a esto, las estadísticas nacionales muestran que la tasa de quemaduras eléctricas ha aumentado en forma consistente desde el año 1982, principalmente a costa del grupo laboralmente activo (20 a 59 años). 1 Esto significa mayores desafíos, dado que este tipo de lesión se asocia a mayores trastornos neuromusculares, amputaciones y alteraciones funcionales.
Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos, provocan además un enorme sufrimiento al niño afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en la mayoría de ellos, daños emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos que los acompañan toda la vida. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de carbono).
Diagnóstico
En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:
- La extensión de las quemaduras
- La profundidad de las quemaduras
- La localización de las quemaduras
- La edad del paciente
- La gravedad
Extensión
Para diagnosticar la extensión de la quemadura se recomienda utilizar:
a) En adultos (>15 años), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la superficie).
Localización
Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:
- cara
- cuello
- manos y pies
- pliegues articulares
- genitales y periné
- mamas
Edad
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
- Pacientes < 2 años
- Pacientes > 60 años
Gravedad
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como aproximación pronóstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo terapéutico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusión del Régimen de Garantías en Salud.
Tratamiento
Rescate, Evaluación y Manejo Inicial
Quemadura por llama
• Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios
• Retirar las ropas quemadas
• Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema
• Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino recortarla
• Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles)
• No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)
Quemaduras químicas:
• Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el químico.
• Irrigación copiosa con agua
• Si es en polvo deberá cepillarse y lavarse con agua
• No utilizar sustancias neutralizantes
• Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente
Quemaduras eléctricas
• Desconectar la corriente eléctrica
• Retirar al paciente de la red
• Utilizar siempre materiales no conductores
Evaluación y Manejo Inicial:
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma .Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera:
A Vía aérea con control de columna cervical.
B Ventilación.
C Circulación
D Déficit neurológico.
E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitación de fluidos.
a) VIA AEREA
Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.
La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.
Injuria inhalatoria
Los principales indicadores de sospecha son:
• Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.
• Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia)
• Presencia de humo en el lugar del accidente
También debe sospecharse ante:
• Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
• Vibrisas chamuscadas.
• Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe
• Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
• Estridor, taquipnea o disnea.
• Broncorrea
• Desorientación
Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.
b) VENTILACIÓN
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al 100%.
Intoxicación por CO:
Nivel COHb Síntomas
0-10% Mínimos
10-20% Cefalea, nauseas.
20-30% Letargia, somnolencia.
30-40% Confusión, agitación.
40-50% Coma, depresión respiratoria.
>50% Muerte
• El tratamiento es con oxígeno al 100%
• La decisión de uso de cámara hiperbárica deberá considerarse en estos casos.
c) CIRCULACIÓN
Accesos intravenosos periféricos: deben ser establecidos preferentemente en áreas no quemadas. Ocupar bránulas de grueso calibre y cortas. En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o síndrome compartamental (extremidades, tórax y abdomen) que tienen indicación de escarotomía de urgencia
Reanimación con volumen en primera atención: aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico) en bolos de 20 ml/kg en niños y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusión adecuada. No intentar colocar vías venosas centrales en el medio extrahospitalario.
Asegurar registro completo y adecuado de aportes y pérdidas.
Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca.
d) DÉFICIT NEUROLÓGICO
Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.
Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico.
e) EXPOSICIÓN
Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.
Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.
No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.
Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atención incluye además las siguientes medidas:
1. Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.
4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación y ventilación mecánica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exámenes básicos iniciales:
a. Hemograma
b. Gases arteriales
c. Electrolitos plasmáticos
d. Pruebas de coagulación
e. Perfil bioquímico.
f. Clasificación grupo y Rh
g. Radiografía tórax
h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión.
i. Niveles de COHb si corresponde.
7. Proteger de la contaminación.
8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
Paciente pediátrico
a. Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland.
Fórmula de Parkland para resucitación quemaduras en niños 4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg)
+
Requerimientos basales:
• 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos
• 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos
• 20 ml por kilo peso > 20 kilos
Tradicionalmente se señalaba que la estrategia de resucitación debía ser con el 50% el volumen total en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas.
En las condiciones actuales, el volumen calculado es sólo una estimación referencial, por lo que la reposición debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parámetros clínicos y de laboratorio, de los cuales el más importante es la MEDICIÓN DE LA DIURESIS HORARIA.
B. Paciente adulto
Aporte de volumen en primeras 24 hrs
El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede asociar disfunción miocárdica El tiempo considerado para hacer los cálculos de hidratación comienza desde el momento el accidente, que es la hora O. El objetivo primario es reestablecer perfusión tisular.
Se recomienda usar como guía la fórmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso. En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitación tardía, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ x kg/peso.
Se utiliza como guía la administración del 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye sólo una referencia, y la reposición debe ser ajustada según resultados del monitoreo clinico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio.
Si el paciente presenta evidencia de shock, agregar bolos de fluído hasta recuperar presión (manteniendo la infusión prederteminada). Despues de las primeras 8 horas,
disminuir gradualmente la velocidad para evitar exceso de edema, pero manteniendo perfusión adecuada y diuresis igual o mayor de 0,5 ml/kg/peso.
Accesos venosos
• Primera opción: vena periférica, área no quemada
• Segunda opción: vena central, área no quemada
• Tercera opción: vena periférica, área quemada
• Peor opción: vena central, área quemada
En caso de utilizarse, los accesos centrales debieran ser removidos lo antes posible
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