EPOC exacerbado, diagnóstico y manejo
El EPOC o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una enfermedad en gran parte prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación espiratoria al flujo aéreo que no es totalmente reversible y la limitación al flujo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a gases nocivos o partículas y se caracteriza por la gran producción de esputo y tos. La causa más frecuente es el hábito tabáquico, aunque no existe una relación directa entre el número de cigarrillos y la aparición de la enfermedad, por lo que existe una susceptibilidad genética, que se asocia al déficit homocigoto de alfa 1 antitripsina.
Afecta a uno de cada cuatro adultos, produciendo una enorme pérdida de días laborales, gastos en tratamiento y una morbimortalidad del 10% de la población. Es la cuarta causa de muerte de los adultos masculinos y es un importante motivo de consulta en los servicios de urgencia por sus episodios de exacerbación y los síntomas asociados a la progresión de la enfermedad.
Se clasifica en etapas del 0 al III según la presencia de síntomas y los parámetros ventilatorios funcionales obtenidos a través de una espirometría. En esta se le solicita al paciente movilizar volúmenes inspiratorios y espiratorios a esfuerzo máximo. En relación a el EPOC, se miden la Capacidad Vital Forzada (CVF) y el Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo (VEF1). En estos pacientes se produce una disminución de la relación VEF1/CVF y del VEF1 que no revierte con uso de broncodilatadores.
La exacerbación del EPOC se caracteriza por un empeoramiento agudo de la situación clínica distinto a la variabilidad diaria de este proceso que cursa con aumento de la disnea, tos y expectoración y que requiere un cambio en el tratamiento habitual. Esta se puede presentar con sensación de “pecho apretado”, disnea y taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), tos mayor a la habitual, sibilancias, cambio en las características del esputo (mayor cantidad y purulentas), astenia y adinamia, somnolencia y desorientación y fiebre.
La exacerbación se clasifica en leve, moderada y severa. La leve es aquella que es controlable con aumento en dosis de sus fármacos habituales, moderada requiere, además de uso de broncodilatadores, el uso de corticoides sistémicos y antibióticos, y la severa requiere evaluación en Urgencia y/u hospitalización.
El enfrentamiento inicial de los pacientes con un EPOC exacerbado es establecer su estado de severidad e iniciar el estudio de las posibles causas de exacerbación. Se debe establecer inicialmente la estabilidad hemodinámica y ventilatoria. Esto se puede obtener desde la toma de signos vitales, de tal manera que un paciente EPOC que consulta en el servicio de urgencia y que se encuentra taquicárdico, febril, taquipneico, hipotenso y desaturando (saturación de oxígeno menor a 92%), se encuentra inestable y requiere manejo en box de reanimación, otorgando soporte hemodinámico con la administración de volumen, oxígeno y broncodilatadores si se estima conveniente.
En conjunto a estas medidas, se debe iniciar el estudio de la causa de la exacerbación, siendo la infecciosa y las cardiovasculares las más frecuentes. Se debe tomar batería de exámenes completo, poniendo especial interés en la toma de
parámetros inflamatorios (glóbulos blancos y proteína C reactiva), parámetros de
microperfusión (lactato y exceso de base), gasometría arterial para objetivar la
insuficiencia respiratoria parcial o global y las alteraciones ácido-base, etc. Es necesario
realizar un electrocardiograma para descartar trastornos del ritmo y evidenciar
crecimiento de cavidades derechas.
La radiografía de tórax es fundamental para evaluar cronicidad de la enfermedad, así
como para identificar procesos infecciosos o mecánicos (neumotórax) como causante de
la descompensación.
Otros posibles estudios, como Ecocardiograma al lado de la cama del paciente,
permite diferenciar episodios de disnea aguda por edema pulmonar agudo de
exacerbación de EPOC y se realizará si la sospecha clínica lo amerita. Las pruebas
funcionales, como espirometría y medición del VEF1, no están indicados en episodios
de exacerbación.
El manejo inicial de estos pacientes en los servicios de urgencia es, inicialmente,
lograr la estabilidad del paciente, para luego tratar la causa específica que le generó la
exacerbación.
El aporte de oxígeno suplementario es, por lejos, la consideración más importante al
momento de manejar un paciente EPOC con exacerbación en los servicios de urgencia.
La hipoxemia puede producir la muerte rápidamente, por lo que no tratarla de manera
precoz y apropiada puede resultar fatal. El aporte de oxígeno debe ser suficiente para
que el paciente logre saturación de oxígeno mayor a 92%. El método de aplicación
variará según la respuesta del paciente, y no se debe escatimar en su aporte.
El segundo pilar en el tratamiento de la exacerbación es el uso de broncodilatadores.
El objetivo es broncodilatar y disminuir la producción de secreción bronquial
secundaria a la inflamación crónica de la vía aérea. Los b-2 agonistas de corta duración
y en altas dosis, como el salbutamol, son de elección en el control de la exacerbación.
La administración recomendada es inhalatoria y puede ser por nebulización o aerosol,
no existiendo diferencias en el resultado final por cualquiera de los dos métodos. Para
disminuir la hipersecreción bronquial, el uso de bromuro de ipatropio es el indicado,
debe ser administrado en conjunto con el b-2 agonista. El uso de fármacos que
combinan ambos compuestos tienen mejor respuesta que el uso por separado, por lo que
se recomienda su uso.
Un tercer factor a considerar en la terapia, es el uso de corticoides sistémicos. Estos
se utilizan para disminuir la respuesta inflamatoria y evitar nuevos episodios de
exacerbación aún más grave que al actual, aunque tienen poco efecto en el agudo. La
vía de administración endovenosa tiene el mismo efecto que la vía oral y debe ser usado
en pulsos cortos, ya que el uso prolongado aumenta las complicaciones propias de la
terapia corticoidal, como la hiperglicemia y la atrofia muscular.
Asociado a la terapia broncodilatadora y antiinflamatoria, y considerando que la
causa más probable de exacerbación son los procesos infecciosos, se debe iniciar terapia
antibiótica apropiada, además, el uso de antibióticos disminuye la posibilidad de una
nueva exacerbación.
Si a pesar de estas terapias el paciente persiste en falla respiratoria, se debe iniciar
apoyo ventilatorio. El método de elección es el no invasivo, que permite aplicar
volumen a presión positiva inspiratoria y espiratoria, mediante una interfase facial. Este
modo ventilatorio requiere que el paciente esté vigil, con estabilidad hemodinámica e
indemnidad facial, por lo que cualquiera de estas situaciones contraindica el uso de
ventiladores no invasivos y debe preferirse la ventilación invasiva, requiriendo por lo
tanto intubación orotraqueal.
Bibliografía:
1.- American Family Physician Volume 81, Number 5 March 1, 2010
2.- International Journal of General Medicine 2011:4 665–676
3.- Irwin & Rippe´s Intensive Care Medicine 2006
4.- Jimenez Murillo Medicina de Urgencias y Emergencias 4° ed, 2010
5.- Rosen´s Emergency Medicine,7° ed,
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