DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Dr. Juan P. Rojas Olave
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal es un importante y frecuente motivo de consulta en los servicios de urgencia, siendo en estados unidos el motivo de consulta más frecuente; por definición el dolor abdominal agudo es aquel se tiene menos de 1 semana de evolución. En la mayoría de los escenarios la consulta por dolor abdominal en el servicio de urgencia, corresponderá a una patología banal o de baja gravedad, sin embargo, la tasa de hospitalización de los paciente con dolor abdominal es entre 18 – 42% según las diferentes series y este porcentaje se eleva hasta un 63% en los pacientes ancianos. Entre los diagnósticos de alta, hasta un 40% se categoriza como dolor abdominal inespecífico.
Existe un grupo de patologías que tienen una gran connotación de gravedad, e incluso se pueden presentar varias de ellas como emergencias médicas, principalmente las causas vasculares de dolor abdominal.
FISIOPATOLOGÍA
El dolor abdominal se divide en tres categorías: visceral, parietal y referido, si bien se cree que cada dolor tiene una neurofisiología distinta, resulta útil trabajar con estos conceptos a la hora de enfrentarse con un paciente con dolor abdominal.
- Dolor Visceral: Ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media a causa del origen embriológico del órgano comprometido. Por ejemplo un dolor epigástrico dado por el intestino primitivo anterior, reflejará una distensión de las fibras del estómago, duodeno, páncreas y vesícula biliar. Un dolor periumbilical se explica por la distensión del Intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el cólon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior.
- Dolor Parietal: Es causado por irritación de las fibras que inervan el peritoneo parietal. El dolor somático o parietal es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal, se localiza directamente sobre el área comprometida y se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha. A medida que el cuadro evoluciona o tienen efecto los analgésicos el dolor visceral da paso al dolor parietal
- Dolor Referido: Es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la médula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas, el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.
CLÍNICA
El examen físico, debe estar orientado en primera instancia a establecer la estabilidad hemodinámica del enfermo, evaluando no sólo sus signos vitales, sino también el nivel de conciencia, perfusión periférica, signos precoces de shock, etc.
La inestabilidad hemodinámica de un paciente nos debe hacer sospechar principalmente en patología vascular aórtica, cardiopatía coronaria, hemorragia y sepsis.
En segundo lugar, el examen físico debe establecer o descartar la presencia de una patología de emergencia, que requiera un rápido y efectivo actuar.
La cuantía del dolor también es relevante, pero no por que la intensidad del dolor se condiga con la gravedad del cuadro, sino por la necesidad de un rápido y efectivo alivio de los síntomas.
Tabla 1. Relación entre la forma de inicio del dolor y probabilidades diagnósticas.
Las principales características del dolor son la localización, cualidad, intensidad, forma de inicio, duración y los factores que lo aumentan o disminuyen. Los síntomas acompañantes también cobran relevancia, los cuales se pueden clasificar en :
- Síntomas Gastrointestinales: Estos son en general de baja sensibilidad y aún menos especificidad, la anorexia, nauseas, vómitos y la diarrea, está, presentes en diversas patologías, por lo cual su presencia no nos permite orientar ni descartar una patología.
Estereotipos según inicio del dolor y patologías asociadas
Inicio repentino
(dolor completo en segundos)
Inicio rápido
(sensación inicial de dolor completa en minutos u horas)
Aparición gradual
(horas)
-Úlcera péptica perforada. -Infarto mesentérico -Rotura de AAA. -Embarazo ectópico roto -Torsión o ruptura de quiste de ovario -TEP. -IAM.
-Hernia estrangulada -Vólvulo -invaginación intestinal -Pancreatitis aguda -Cólico biliar -Diverticulitis -Cólico ureteral.
-Apendicitis -Hernia estrangulada -Pancreatitis crónica -EII. -Linfadenitis Mesentérica -Cistitis y retención urinaria -Salpingitis, prostatitis.
- Síntomas Genitourinarios: Los síntomas disúricos orientan a patología urinaria, sin embargo, la inflamación de órganos vecinos puede irritar la vejiga y dar sintomatología urinaria.
- Síntomas Ginecológicos: Se deben realizar una anamnesis, buscando síntomas ginecológicos, como metrorragia, fecha de última regla, método anticonceptivo, embarazo, parto, enfermedad inflamatoria pelviana, etc.
- Síntomas Vasculares: De los antecedentes a explorar, estos son los de mayor connotación; patología coronaria, aneurisma aórtico, enfermedad vascular periférica, etc.
Los cuadros de dolor abdominal tienen presentaciones que nos harán sospechar de una patología por sobre otra, donde la forma de inicio, la localización, el carácter, la irradiación y la intensidad del dolor, nos hará situarnos en un escenario por sobre otro.
Tabla 2. Asocia una patología que se presenta con dolor abdominal con las características a considerar en la orientación diagnóstica.
CAUSA FORMA LOCALIZACION CARACTER TIPO IRRADIACION INTENSIDAD
Apendicitis
Gradual
Periumbilical
Difuso
Dolor
Fosa ilíaca izq.
Moderada
Colecistitis
Rápida
Hipocondrio der.
Localizado
Presión
Escápula der.
Moderada
Diverticulitis
Rápida
Flanco-F.Ilíaca izq.
Localizado
Dolor
Ninguna
Moderada
Ulcera péptica perforada
Brusco
Epigastrio
Localizado al inicio
Urente
Ninguna
Severa
Obstrucción de Intestino Delgado
Gradual
Periumbilical
Difuso
Retortijón
Ninguna
Moderada
Isquemia Mesentérica
Brusco
Periumbilical
Difuso
Intenso
Ninguna
Severa
Aneurisma Aórtico roto
Brusco
Abdomen, espalda
Difuso
Desgarrante
Espalda
Severa
Pancreatitis
Rápido
Hipocondrio der.
Localizado
Sordo
Espalda
Moderada-Severa
Gastroenteritis
Gradual
Periumbilical
Difuso
Cólico
Ninguna
Moderada
Enf. Inflamatoria Intestinal
Gradual
Hipogastrio-Pelvis
Localizado
Dolor
Caderas
Moderada
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Las pruebas de laboratorio, como el recuento de leucocitos y la proteína C reactiva, en general tienen un rol secundario en la toma de decisiones, esto dado que tienen un insuficiente likelihood ratios, para el diagnóstico de patologías especificas, bajo rendimiento en apendicitis aguda, colecistitis aguda, etc. La alteración o la normalidad de los parámetros inflamatorios no permite descartar ni confirmar una patología quirúrgica aguda.
Otros exámenes de laboratorio más específicos como la lipasa, pruebas hepáticas, entre otros, tiene su nicho en la sospecha de ciertas patologías en que el resultado de este examen confirma o descarta, en un porcentaje importante, la sospecha (pancreatitis, obstrucción de vía biliar, etc).
La radiografía de abdomen simple con frecuencia se solicita en el escenario del paciente con dolor abdominal, esta conducta no está avalada por la literatura y su significado no está bien definido. Estudios del impacto de la radiografía de abdomen simple en la toma de decisiones, evidencia que la radiografía de abdomen simple, no solo no aporta en la toma de decisiones, sino que su resultado tiende a confundir.
El ultrasonido al lado de la cama del paciente es rápido y aporta gran cantidad de información, principalmente en la evaluación de vísceras sólidas, presencia de líquido libre, litiasis, etc; sin embargo, es un examen operador dependiente y que tiene limitaciones en los pacientes obesos y en los pacientes con meteorismo. Su principal limitación es la disponibilidad del aparato y la presencia de un radiólogo, ambos recursos escasos.
El CT-Scan de abdomen y pelvis con contraste, sin duda es el examen que mayor cantidad de información aporta en la evaluación del paciente con dolor abdominal, su uso debe estar restringido a aquellos pacientes con sospecha fundada de patología de emergencia intra-abdominal y en aquellos pacientes con patologías de urgencia con sospecha diagnóstica de patología quirúrgica. Este examen no tiene las limitaciones del ultrasonido (obesidad, meteorismo, etc), pero se necesita de un paciente estable hemodinámicamente para acudir al tomógrafo.
Si bien el CT-Scan es el examen de elección para aquellos pacientes con dolor abdominal, su restringido acceso en el sistema público de salud limita nuestros diagnósticos, por lo tanto un paciente que se considere necesita un estudio imagenológico complejo, debe ser derivado al centro de referencia para completar su estudio y evaluación.
DIAGNÓSTICO
Embarazo Ectópico roto
Brusco
Hipogastrio-pelvis
Localizado
Punzante
Ninguna
Moderada
El error diagnóstico está presente en todo ámbito de la medicina, partiendo de la base que se trata de una ciencia inexacta, es así como el dolor abdominal no escapa a esta regla, y en el escenario del motivo de consulta “dolor abdominal” se funciona con diagnósticos de trabajo o sindromáticos, y no con diagnósticos de certeza, sin embargo, con el advenimiento de nuevos exámenes diagnósticos de laboratorio e imagenológicos, nuestros consultantes esperan más el diagnóstico de certeza.
Solo con la clínica y exámenes básicos la precisión diagnóstica es baja, en pacientes hospitalizado por dolor abdominal, al comparar el diagnóstico de ingreso con el de alta, la precisión diagnóstica de ingreso ronda el 50 – 65%, aumentando los errores diagnósticos proporcionalmente a la edad, siendo un 20% en el adulto-joven y hasta un 70% en los ancianos.
Existe una larga lista de diagnósticos diferenciales en el paciente con dolor abdominal y estos tienen una distribución distinta según el grupo etario, en el gráfico 1 se hace referencia a la frecuencia de los diagnósticos según la edad.
A pesar de la evaluación exhaustiva, exámenes complementarios, observación, etc., un porcentaje importante de pacientes no tendrá un diagnóstico de certeza y se dará de alta con el diagnóstico de “dolor abdominal inespecífico”, termino bien arraigado en la literatura anglosajona y que se ha incorporado en la medicina de urgencia en forma progresiva, este diagnóstico se considera un diagnóstico de descarte, pero algunas características se relacionan con él.
En el dolor abdominal inespecífico, después del dolor, las náuseas son el síntoma más frecuente y se presentan hasta en un 50% de los casos, el dolor generalmente se localiza en epigastrio o en la mitad inferior del abdomen, lo más importante en la evaluación y diagnóstico de dolor abdominal inespecífico es el control y re-examen físico del paciente en 24 horas.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Dolor Abdominal…
Apendicitis
Patología del tracto…
Obstrucción Intestinal
Patología…
Pancreatitis
Hernia
Cáncer
Enf. Diverticular
Vascular
Otros
<50a.
>50á.
ESTRATEGIAS DE ENFRENTAMIENTO
En general se debe partir evaluando el ABC y la estabilidad hemodinámica del paciente, su inestabilidad debe hacer buscar y descartar patologías de emergencia, partiendo por las más emergentes, como las vasculares, realizar un electrocardiograma a todo paciente con dolor entre la mandíbula y el ombligo, también si la sospecha es isquemia mesentérica, para evaluar la presencia de fibrilación auricular.
La hipotensión también es un signo relevante y nos orienta a determinados escenarios, por ejemplo, disminución del intravascular por deshidratación secundaria a vómitos y diarrea, disminución del intravascular por hemorragia, tercer espacio, sepsis / shock séptico, falla de bomba (infarto agudo al miocardio), rotura de aneurisma aórtico abdominal, etc. La hipotensión siempre es relevante y nos debe hacer descartar patologías graves.
Con respecto al manejo analgésico en el dolor abdominal, por años se ha propuesto no dar analgesia al paciente argumentando que se puede encubrir una patología quirúrgica, sin embargo, este axioma se ha ido abandonando progresivamente a la luz de la literatura con evidencia suficiente para avalar el uso racional de la analgesia en el dolor abdominal, existen varios trabajos de analgesia con opiáceos en dolor abdominal, varios de ellos concluyen que el uso de analgesia facilita el proceso diagnóstico, permite una mejor interacción con el paciente, alivia el dolor visceral, dejando y localizando el dolor parietal, y con esto mejorando la sospecha diagnóstica y focalizando su estudio.
DOLOR ABDOMINAL EN EL ANCIANO
El dolor abdominal en el anciano es un desafío diagnóstico, dada la poca certeza que se tiene, los altos índices de error diagnóstico (hasta 70% en mayores de 80 años) angustia al equipo de salud, más aún cuando se sabe que la mortalidad en el anciano con diagnóstico errado en 70 veces superior a la del paciente de 30 años. Como se evidencia en el gráfico 1, el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico es alrededor de 40% en pacientes menores de 50 años, bajando este porcentaje a poco más de un 15% en los mayores de 50 años.
En la evaluación del paciente adulto mayor con dolor abdominal, la comorbilidad resulta muy importante, principalmente aquellas relacionadas con enfermedad ateromatosa, dado el mayor riesgo de estos pacientes de presentar patología isquémica, no solo coronaria, sino que también mesentérica y de otros órganos como riñón y bazo, por ejemplo; también el riesgo de presentar patologías vasculares de emergencia como aneurisma aórtico abdominal roto.
Otros factores que inciden en estas estadísticas, son la demora en la consulta de los pacientes más viejos, en apendicitis la tasa de perforación es de un 75%, dado que la consulta en general es con más de 24 horas de evolución, también juega en contra que estos pacientes tienen más dificultad para localizar el dolor al momento de
la anamnesis y el examen físico.
ESTRATEGIAS DE ENFRENTAMIENTO PARA EL PACIENTE ANCIANO CON DOLOR ABDOMINAL
En el paciente anciano un cuadro que aparenta ser un cólico renal, es un ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL hasta que se demuestre lo contrario.Considerar el diagnóstico de ISQUEMIA MESENTÉRICA en todo paciente adulto mayor que presente un dolor desproporcionado en relación con el examen físico del paciente, la presencia de fibrilación auricular, cardiopatía coronaria, enfermedad arterial periférica, diarrea con sangre.
Las imágenes deben ser más liberales en los ancianos con diagnósticos inciertos, de elección el CT-Scan con contraste (previo chequeo de la función renal, si es que no se trata de una patología de emergencia) No es recomendable atribuir los vómitos o la diarrea a una gastroenteritis en un paciente anciano, más aún cuando se acompaña de dolor. Si en atención primaria se presenta un paciente anciano con dolor abdominal, es recomendable siempre la realización de un electrocardiograma, estabilización hemodinámica de ser necesaria y derivación a un centro terciario para complementar el estudio.
DISPOSICIÓN
Además de los pacientes con diagnósticos específicos que requieran hospitalización para la resolución de su patología, es recomendable la derivación desde la atención primaria a los centro terciarios y la hospitalización, en los pacientes ancianos, inmunocomprometidos, pacientes en los que se han descartado patologías específicas pero permanecen muy sintomáticos y en que se augura un fracaso de la terapia ambulatoria.
El paciente con diagnóstico de alta de “dolor abdominal inespecífico” se recomienda citarlo a control dentro de las 24 horas o antes en caso de deterioro
google.com, pub-1588027136817508, DIRECT, f08c47fec0942fa0
Comentarios
Publicar un comentario